こくさいじクリニック お問い合わせ

メールでのお問い合わせは、状況・内容によってご回答できないことがございます。
お急ぎの場合は以下ににお問い合わせくださるようお願いします。

電話番号：
048-551-2525（代）

なお、ご返信のメールが3日以上経っても届かない場合は、メールが当院へ届いていない場合がございますので再度ご連絡いただきますようお願いいたします。

※ 必須は必須入力項目です。

入力＞確認画面＞送信完了

お名前必須	〔例〕山田太郎
フリガナ必須	〔例〕ヤマダタロウ
ご連絡先必須	郵便番号　〔例〕 000-0000 (半角英数字) ご住所　　　　　　　　〔例〕埼玉県熊谷市大原３－６－３（ビル名称まで）
電話番号必須	〔例〕 000-000-0000 (半角英数字)
FAX番号	〔例〕 000-000-0000 (半角英数字)
メールアドレス必須	〔例〕 yamada@test.com (半角英数字)
ご質問項目必須	通院・入院　　透析　　健康診断　　その他
お問い合わせ内容必須

※ご入力いただいた内容は、個人情報保護方針に沿って管理し、お客様の承諾なく、第三者に開示・提供することはございません。